医薬経済　2018/12/15

第76回　 鳥集徹の口に苦い話〜媚びないジャーナリストの劇薬処方箋〜
鳥集徹
　ここのところ、何人かの在宅医を取材したのだが、そこで興味深い話を聞いた。東京や大阪では在宅医が増えて、飽和状態になりつつあるというのだ。
　新規開業した医師たちが患者を紹介してほしいと地域の基幹病院や老人施設などに挨拶（営業）に行っても、順番待ちになっていて、患者が紹介されるまで、数ヵ月から半年かかることもあるそうだ。また、在宅医の少ない空白地帯に、都心から患者を求めて進出するクリニックもあると聞いた。
　こうなったのは言うまでもなく、国が入院医療を抑制し、在宅医療にシフトさせるべく、在宅看取りなど一連の診療報酬を手厚くしたからだ。思えば10年ほど前、「家で死にたくても、看取ってくれる医師が少ない」と何度か記事で書いたような気がする。それがここまで変わるのだから、人を動かすお金の力をまざまざと見せつけられる思いがする。
　在宅医が増えたこと自体は、筆者も歓迎すべきことだと思う。しかし問題は、新規参入してきた医師たちが緩和ケアや終末期医療をきちんと学んでいるのかということだ。マスコミが描くような「理想的な最期」を迎えたいと思っていたのに、「何度連絡しても在宅医が来ない」「訪問看護師と連携がとれていない」といったトラブルが現実にあると指摘されている（長尾和宏著『痛い在宅医』、ブックマン社）。
　大物司会者だった故大橋巨泉氏のエピソードもよく知られている。自宅療養するため病院から帰ったとたん、在宅医からいきなり「どこで死にたいですか？」と言われた。そのうえ、モルヒネ系の鎮痛薬を過剰投与されて急激に体力が衰えた。その訪問診療医は、もともと美容皮膚科クリニックを開業していたという。
　訪問診療クリニックが増えても、こんな在宅医が多くては、悔しい思いをする患者や家族が増えるばかりだ。これからの課題は在宅医のレベルをいかに上げていくかということになるだろう。
　さらに、訪問看護師や介護職員の教育、地位向上も必要となってくる。国やマスコミも在宅医療の理想だけを国民に伝えるのではなく、その暗部についてもしっかり目を向けて伝えていかなければならない。
　ただ、このようなことを言えるのは、都会だけのようだ。在宅医療が充実した地域も一部にはある。だが、地方ではまだまだ、在宅医が足りているとは言えない。在宅医療も「地域偏在」なのだ。
　そういえば少し前、こんなニュースもあった。地元で一定期間働くことを条件として、医学部に設けられた地域枠の18年度入試で、私立66大学のうち、半数の33大学が定員割れとなっており、１８７人分が埋まっていないというのだ。医学部受験ブームでどこも狭き門だと言うのに、何ともったいないことか。医師にならんとする人たちは、よっぽど田舎暮らしが嫌いなのだろう。
　だが、在宅医療を必要とする人たちは今後も増えると見込まれるものの、20年もすれば高齢者人口も減少局面に入る。そうなったら、ますます都会の開業医は過当競争になるはずだ。こうした未来を、医学部をめざす進学校の受験生や保護者は、どこまで想像できているだろうか。
　在宅医療は極めて地域密着の仕事であり、どこであろうと地域の人たちを愛してこそ成り立つ。都会ばかりが好きで、お金で動くような医師に最期を看取られるのも、何だか嫌ではないか。

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