Gemmed 2019.11.6.

　在宅療養支援病院（在支病）では、当直医と別に「往診担当医師」を院内に配置することが求められているが、「オンコール体制でも良い」と考えるべきではないか―。
　2018年度診療報酬改定で新設された「複数医療機関による訪問診療」について、医師間の情報連携を促すとともに、診療実態を踏まえて算定可能期間の延長などを検討してはどうか―。
　11月6日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういった議論が行われました。
　11月6日に開催された、「第430回 中央社会保険医療協議会 総会」

目次
　1 複数医療機関による訪問診療、情報連携の促進・算定可能期間延長を検討
　2 在支病の往診担当医師、「オンコール体制でも良い」との要件緩和方向固まる
　3 【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】、初回カンファレンス時にも算定可能とすべきか

複数医療機関による訪問診療、情報連携の促進・算定可能期間延長を検討
　在宅医療を評価する診療報酬（在宅患者訪問診療料や在宅時医学総合管理料など）は、2014年度・16年度・18年度の各診療報酬改定で、大きな見直しが繰り返されました（関連記事はこちらとこちら）。より多くの医療機関が在宅医療に積極的に参入し（裾野を広げる）、また多様化・高度化する在宅療養患者のニーズに応えること、一方で「不適切な（例えば過剰な）訪問診療などを是正する」ことを目的としたものです。
　次期2020年度改定では、こうした大きな見直しを踏まえ、個々の診療報酬項目が抱える課題等を解消するための小幅な見直しにとどまるようです。
　厚生労働省保険局医療課の森光敬子課長は、11月6日の中医協総会に次の4つの論点を提示しました。

（1）「訪問診療を主として行う医療機関（依頼元）から他の医療機関（依頼先）に訪問診療を依頼する」ケースについて、依頼先と依頼元との情報連携を十分に進めるべきではないか

（2）在宅療養支援病院における「24時間往診体制」について一定程度の柔軟化が必要ではないか

（3）医療資源の少ない地域において、「在宅医療を行う医療機関の許可病床数」要件をさらに緩和すべきではないか

（4）【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】について、診療実態を踏まえた要件見直し等を行うべきではないか

　まず（1）について見てみましょう。従前は、【在宅患者訪問診療料】は1人の患者に対し、1つの医療機関しか算定が認められませんでした。しかし、医療の専門分化が進み、また患者の病態等が多様化する中では、例えば「内科疾患で寝たきりとなっている患者において、褥瘡治療が必要となったため、内科の主治医が、褥瘡治療に精通した皮膚科医師に訪問診療を依頼する」などといったケースが増えてきています。このケースでは、従前は皮膚科医師の訪問診療は、診療報酬として評価されなかったのです。
　これでは、在宅医療の裾野が広がらないことから、2018年度の前回診療報酬改定で「複数の医療機関において【在宅患者訪問診療料】を算定することを、一定要件の下で認める」こととなったものです。具体的には、【在宅時医学総合管理料】などの算定要件を満たす「他の医療機関」からの依頼を受けて訪問診療を行った場合に、一連の治療につき6か月以内に限り（神経難病等の患者を除く、また一定要件の下で延長も可能）月1回を限度として【在宅患者訪問診療料I】の2「他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合」（同一建物居住者以外：830点、同一建物居住者：178点）の算定が認められます。

複数医療機関による訪問診療の概要（中医協総会2　191106）
　在宅医療の推進が求められる中で、こうしたケースはさらに増えていくと予想され、要件を都度見直しながら「複数医療機関による訪問診療」も進めていくことが必要と考えられます。
　この点、2018年度改定の結果検証調査から▼依頼元（主治医）が「依頼先の初回訪問診療月に、何回訪問診療を実施しているのかを把握していない」ケースが4分の1ほどある（病院で23.1％、診療所で27.3％）▼依頼先の訪問診療が6か月を超えるケースが4割超ある（病院で46.2％、診療所で41.6％）―というデータが得られたことを森光医療課長は提示しています。
　依頼元医療機関の4分の1では、訪問診療を依頼した先が何回訪問診療を行っているのかを把握できていない（中医協総会4　191106）
　複数医療機関による訪問診療では、6か月以上の訪問が必要なケースが4割超ある（中医協総会5　191106）
　前者のデータからは「依頼先と依頼元とで情報共有が必ずしも十分になされていない可能性がある」という課題が浮上してきます。
　この課題を解消するために、診療側の松本吉郎委員（日本医師会常任理事）は「情報連携のインセンティブ（加算など）を設けてはどうか」と提案しましたが、支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）や幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「情報共有を要件化すべき」と反論しています。例えば、病院に入院する患者について、複数診療科の医師が治療にあたるケースは珍しくありませんが、その場合「医師同士の情報共有」は当然のこととして行われている点に鑑みれば、支払側委員の主張する「要件化」を探っていくことになりそうです。
　また後者は、診療現場と現行要件（▼一連の治療につき6か月以内に限り（神経難病等患者を除く）、月1回を限度に算定する▼医療機関（依頼元）から同一の患者について、さらに「その診療科の医師でなければ困難な診療」「異なる傷病に対する診療」の求めがあれば、さらに6か月算定できる―）との間に齟齬があることが伺えます。この点については診療側の松本委員、支払側の吉森委員ともに「算定可能期間6か月」要件を見直す必要があるとの見解を示しています。
　今後、具体的な要件設定（情報連携や算定可能期間）をどう考えるのか、詰めていくことになりそうです。　
　
在支病の往診担当医師、「オンコール体制でも良い」との要件緩和方向固まる
　在宅医療は、さまざまな医療機関（病院、診療所）から提供されますが、「特に在宅療養患者支援に手厚い医療機関」として、▼（機能強化型）在宅療養支援診療所▼（同）在宅療養支援病院―が診療報酬に位置付けられ、【在宅時医学総合管理料】や【在宅ターミナルケア加算】などの点数が高く設定されています。
　在宅医療ニーズの高まりや高い点数設定もあり、在宅療養支援病院の届け出数は増加傾向にあります（在宅療養支援診療所は2014年以降横ばい傾向）が、医療現場からは「24時間の往診可能体制要件が厳しすぎる」との指摘があります。
　在宅療養支援病院には、「当直医」と別に「往診を担当する医師」を院内に配置することが求められます（つまり当直医と往診担当医の2名の医師を配置しなければならない）。当直医が往診に出てしまっては、当直の機能を果たせないためです。この点、森光医療課長は「患者からの往診の求めに対し適切に対応できる体制を整えていれば十分なのではないか」との考えを示し、中医協委員もこの考えに賛成しました。例えば「オンコール体制」への柔軟化などが考えられ、今後、具体的な施設基準見直し案を検討していくことになるでしょう。
　この点に関連して診療側の松本委員は、機能強化型の在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に求められる「過去1年間の看取りの実績、または超・準超重症児の医学管理の実績がいずれか4件以上」などの要件や、【在宅ターミナルケア加算】における「往診・訪問診療から24時間以降に在宅以外で死亡した患者では算定できない」旨の要件についても検討すべきではないかとの考えを示しています（例えば看取り件数については「複数年」でカウントしてはどうかと松本委員は提案）。看取り件数には年間の変動や地域性など「医療機関の努力だけではどうにもならない」要素が含まれ、こうした点を施設基準に盛り込むことは「医療機関にとって酷ではないか」との指摘する識者も少なくありません。また、ターミナルケア・看取りについては「患者・家族の希望する場所での実施こそが重要であり、在宅はその選択肢の1つに過ぎない」との指摘も強く、松本委員は「本質を踏まえた要件設定」を求めているのです。今後、これらが検討テーマにあがってくるのか、中医協の動きを見守る必要があります。

機能強化型在宅療養支援病院等の主な施設基準（中医協総会1　191106）
　併せて、（3）では「医療資源の少ない地域」において、▼在宅療養支援病院のベッド数要件（通常は200床未満）を「240床未満」に緩和している点▼在宅療養後⽅⽀援病院（在宅医療を提供する医療機関のバックベッド的な機能を持つ）のベッド数要件（通常は200床以上）を「160床以上」に緩和している点―について、さらなる緩和・柔軟化を検討していくべきとの論点です。
　診療側の城守国斗委員（日本医師会常任理事）は「医療の質、医療安全などに十分配慮したうえで、可能な部分は基準・要件を緩和していくべき」と述べ、緩和方向に賛意を示しています。

【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】、初回カンファレンス時にも算定可能とすべきか
　一方、（4）は【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】の算定件数が極めて少ない（2017年5月診療分では2件、2018年5月診療分では6件など）点をどう考えるかという論点と言えます。
　この点数は、重点的な褥瘡管理が必要な在宅療養患者に対し、▼医師▼看護師等▼管理栄養士―で構成されるチームによる計画的な褥瘡治療に向けた指導管理を評価するものです。
　宅患者訪問褥瘡指導管理料の算定件数は極めて少ない（中医協総会6　191106）
　森光医療課長は、算定件数が極めて少ない背景には次のような点があり、これらを、診療実態を踏まえて見直してはどうか、との考えを示しました。

▽構成員の看護師は「外部の訪問看護ステーション」から参加してもよいが、管理栄養士は「医療機関スタッフ」であることが求められている
　褥瘡治療チームの看護師は外部スタッフでも良いが、管理栄養士は院内スタッフでなければならない（中医協総会7　191106）

▽初の点数算定は「初回カンファレンスから3か月後の評価カンファレンス」時点まで認められないが、医学・医療の進歩等により「3か月前に治癒する褥瘡」も少なくない
　
褥瘡治療が短期間で終わる症例が増えている（中医協総会9　191106）
初回カンファレンスでは在宅患者訪問褥瘡指導管理料は算定できない（中医協総会8　191106）

　こうした課題について診療側委員は、「外部機関からの管理栄養士参加を可能とすべき」（今村聡委員：日本医師会副会長）、「初回カンファレンス時点でも点数算定を認めるべき」（松本委員）などの見直しを提案しています。
　これに対し支払側の吉森委員は、「初回カンファレンスの効果を事後に評価し、そこで点数算定を可能とする現行要件には合理性がある」とした上で、「治癒までの期間が短縮していることを踏まえ、点数を分割し、初回カンファレンスから算定する方向を検討すべき」と診療側委員の提案に理解を示しました。現在は、例えば▼初回カンファレンス（点数算定不可）▼3か月後の評価カンファレンス（750点）▼6か月後の評価カンファレンス（750点）―という形で点数算定が可能ですが、これを▼初回カンファレンス（200点）▼3か月後の評価カンファレンス（650点）▼6か月後の評価カンファレンス（650点）―などと組み替えることなどが考えられそうです。なお吉森委員は「対象患者の拡大」と「点数の引き下げ」もセットで検討してはどうかとの考えも示しています。
　このほか在宅医療に関して幸野委員は、▼【在宅時医学総合管理料】等の算定回数の伸びが大きなことを踏まえた、算定要件等の厳格化▼【包括的支援加算】（在宅時医学総合管理料の加算で、通院が特に困難な患者（要介護2以上など）に対する支援を評価する）の算定回数が多い（2018年5月診療分で37万件超）ことを踏まえた、対象患者の厳格化―なども論点に加えるべきと主張しました。このほかにも幸野委員は「複数医療機関による訪問診療が、隣接する介護施設への訪問診療の件数も多すぎるのではないか」と指摘しており、「不適切な在宅医療が依然として横行しているのではないか」との問題意識に立つ主張と考えられそうです。

包括的支援加算の概要と算定回数（中医協総会3　191106）
　これに対し診療側の松本委員、今村委員は「件数のみで過大・不適切であるとの判断はできない。今後の動向を慎重に見極めていく必要がある」と反論しています。
　在宅医療については、「患者自身が入院と在宅のいずれかを選択できる」環境の整備が重要ですが、一方で「一部にある不適切な在宅医療提供を是正する」ことも重要論点の1つです。今後、幸野委員の提案がどのように取り扱われるのか（2020年度改定の検討テーマとするのか、2022年度改定以降の検討テーマとするのか）、中医協の動きを見守る必要があります。

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