修復腎移植はなお問いかける「先進医療」で６年越しの承認、依然残る臓器不足という課題

医薬経済　2018/7/15

ジャーナリスト　髙橋幸春
　７月５日、厚生労働省は先進医療会議を開き、万波誠医師（宇和島徳洲会病院）らが手掛けてきた修復腎移植を、条件付きながら、入院費など一部が保険適用になる「先進医療」として正式に承認した。
　がんなどの患者から、治療のために摘出した腎臓を、がんの部位を除去して慢性腎不全患者に移植する修復腎移植。万波医師らが手掛けた移植件数は、91年から06年にかけて42例に達する。かつて「病腎移植」と呼ばれ危険視されたこの移植手術だが、とりわけ問題にされたのが、がん患者からの移植（腎臓細胞がん８件、尿管がん８件）だった。
　07年３月31日、これら42例を踏まえ、日本移植学会など関連５学会が出した共同声明は、「病腎移植を全面否定」するものだった。５学会が「医学的妥当性はない」と結論付けたことで、一夜にして修復腎移植は「原則禁止」へと追い込まれた。
　それから11年、この間に移植医療の常識は大きく変わった。
　それまでの考え方は、がんを患った患者の臓器を用いた移植は、がんがレシピエントに持ち込まれるため禁忌とされてきた。しかし、00年頃からこの学説が見直され、現在ではその可能性は極めて少ないと考えられている。小径腎がんの再発危険率は、直径１㎝で０.１％未満、直径１㎝以上２.５㎝未満で０〜１％、直径４㎝以上７㎝未満でも１〜10％とされる（11年「臓器移植におけるドナー伝播の悪性腫瘍：臨床的リスクの評価」ナレスニク）。
　07年の「原則禁止」以降、宇和島徳洲会病院に残された道は、臨床研究としての修復腎移植だった。そのデータを元に、初めて先進医療申請したのは12年、このときは、「４㎝未満の小径腎がん」の修復腎移植だったが、日本移植学会など５学会はレシピエントに「がんが伝播」することなどを理由に先進医療として認めないよう、厚労相に要望書を送っている。
　結局、初めての審査では、レシピエントにがんが持ち込まれるかどうかを判断するための期間が短いとして、認可は先送りされた。初審査から６年を要した今回の承認は、３度目の正直だ。ところが、だ。本当にがんが持ち込まれるかどうか、国際的には医学的な論争はすでに決着がついていたためなのか、先進医療技術審査部会では、この肝心の議論はなされていない。
　その代わりに委員のひとりの泌尿器科医が、手術支援ロボット「ダ・ヴィンチ」の登場によって、７㎝未満の小径腎がんは部分切除が可能になり、全摘になる腎臓はないと主張した。
　しかし今回、厚労省は７㎝未満の小径腎がんまでも修復腎移植として利用することを認めた。厚労省が大きく方向転換した背景には、修復腎移植をすでに認めている世界の潮流があるからだろう。

ようやく政府も認めた
ツーリズム批判は「誤解」
　07年に堤寛・藤田保健衛生大学教授（当時）は、広島県医師会の「腫瘍組織登録制度」データを元に、腎細胞がんの全摘、部分切除の比率を分析している。広島県の人口比から日本全国の腎細胞がん手術による全摘出件数を割り出し、さらに腎動脈瘤、尿管狭窄の修復腎が利用できれば、毎年２０００件程度（07年当時）の修復腎移植が理論上可能になるとした。厚労省が都道府県・地域がん診療拠点病院と国立がん研究センター（計３８８医療機関）を対象に行った調査でも、11年の小径腎がんの手術数は１４４９例で、そのうち６４４例、46.７％ものケースで全摘出になっている。16年からはダ・ヴィンチによる腎臓がんの部分切除が保険適用になり、こうした数字は減っていくことは予想される。
　しかし、現在、日本では腎移植までの待ち時間は平均15年間。移植を待ち望んでいる間にほとんどの患者が亡くなっていく。
「移植への理解を求める会」の向田陽二理事長は、先進医療技術審査部会を傍聴している。
「移植を１度もしたことのない泌尿器科医が、小径腎がんは部分切除で全摘はあり得ないと事実に反する話を述べていた。強い違和感を覚えた。一向に死体腎移植は増えない。私たちは１人でも２人でも、移植を望む患者には修復腎移植の道を開いてほしいと訴えてきたのです」
　また、「えひめ移植者の会」の野村正良会長もこう語る。
「部分切除が標準で、全摘になる腎臓は出てこないというのなら、泌尿器学会はきちんとエビデンスに基づいたデータを出して説明する責任があると思います。がんが持ち込まれると反対してきた移植学会も、医学的な判断を曖昧にしないで、ここではっきりさせるべきではないでしょうか」
　こうした移植医療のひずみはすでにさまざまなところで現れている。その典型例が、中国への渡航移植だ。世界各国で移植用の臓器は不足している。08年の国際移植学会で、「移植が必要な患者の命は自国で救える努力をすること」という主旨のイスタンブール宣言が採択されたのはそのためだ。
　ところがこのイスタンブール宣言以降も、外国人向けに移植を行っている中国に望みを託す日本の患者は少なくない。移植の望みがほとんどない日本では、生きるためにはそうするしかないのだ。
　しかし、中国で行われている移植には死刑囚、さらに法輪功の学習者から摘出された臓器が利用されているとも指摘されており、外国人レシピエントにも高額な価格で取り引きされている。この問題をカナダの人権派弁護士デービッド・マタスと閣僚経験のあるカナダの元国会議員デービッド・キルガーが追及している。彼らのレポートを受けて米下院議会は16年６月、「すべての良心の囚人からの臓器狩りを即刻停止することを中華人民共和国政府と中国共産党に要求する」など、６項目からなる決議案３４３号を採択している。
　６月30日から７月２日までマドリッドで開催された国際移植学会で、イスタンブール宣言の遵守状況を見守る評議会が開かれた。かつてイスラエルで海外での移植を禁止する法制定に貢献した心臓外科医のジェイコブ・ラヴィー医師が、日本の渡航移植について懸念を表明しているが、評議会の議長が紹介したのは、「そのような問題は一切知らない」という、江川裕人日本移植学会理事長のコメントだった。日本から中国への渡航移植について江川理事長は「一部の人たちとメディアは状況を誤って理解している」と評議会に伝えてきたのだ。
　しかし、中国への渡航移植はまぎれもない事実だ。15年10月、私は中国での移植を斡旋するコーディネーターと接触した。中国での移植斡旋の業務を始めて、その当時すでに８年の経験があったその人物はこう言った。
「中国が死刑囚からの摘出を中止したと発表しても、本当に中止したかどうかはまた別の問題だ。日本人への腎臓移植は毎月複数行われ、肝臓は２ケタ台になった」
　また、中国で移植を受けたレシピエント３人に直接話を聞いた。彼らの証言からも、月に５、６人が天津の病院で移植を受けている実態が浮かび上がってきた。
　今回、修復腎移植はようやく国の認可が下りた。だが、一向に増えない移植臓器をどう確保どうするのか。中国への移植ツーリズムという現実問題を無視し続ける日本移植学会は、抜本的な対応策を早急に打ち出す必要があるだろう。このままでは日本への批判は、国際的にも高まるばかりだ。