日刊薬業　2018年06月07日

　日本医療安全調査機構は5日、「医療事故の再発防止に向けた提言」の第4号として「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」を公表した。再発防止に向け、7つの提言を掲載。気管切開術後の早期（およそ2週間程度）は、気管切開チューブの逸脱・迷入により危険に陥りやすいことを全ての医療従事者が認識し、病院全体でリスクの軽減を図ることなどを求めた。
　2015年10月～18年2月末に報告された院内調査結果報告書は607件あり、そのうち気管切開チューブ逸脱・迷入に関する死亡事例は6例だった。6例中、5例が気管切開術後早期（およそ2週間程度）に発生していた。専門分析部会では、この5事例を分析した。
　提言は、リスクの把握や気管切開チューブの交換時期、院内体制の整備など7つでまとめた。そのほか、関連学会にもガイドラインの作成などを提案。気管切開チューブを開発・販売する企業には、より安全性の高いチューブの開発などを期待した。【MEDIFAX】

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