医薬経済 2018/6/1

　京都と奈良の府県境に位置する近鉄京都線の高の原駅。平城山丘陵の一帯を開発した平城・相楽ニュータウンの玄関口として、朝夕は通勤・通学する人の流れが絶えない。駅前の大型商業施設「イオンモール高の原」は、府県境に建ち、施設内には境界線まで引かれている。北側が京都府木津川市に、南側が奈良県奈良市に位置し、住所は店舗面積を多く占める木津川市となっている。
　千年の都、京都と奈良を瞬時に行ったり来たりできる。高の原駅周辺には診療所や病院も数多く、それらは当然、京都府側にも奈良県側にも存在する。
　近い将来、医療機関への患者の流れを大きく変えるかもしれない。そんな可能性を秘めた話が急浮上し、奈良県やその周辺の医療関係者の間で騒動になっている。
　奈良県は、国が例外的に認める「地域別診療報酬」を積極的に検討する方針を打ち出した。18年度からの第３期医療費適正化計画で、23年度の医療費目標を４８１３億円と設定。16年度の４６１４億円から１９９億円増に抑える計画だ。地域医療構想に基づく病院機能の分化・連携の推進、後発品の使用割合全国１位の水準（23年度）など適正化の取り組みを進め、それでも医療費目標を達成できない場合、国民健康保険の保険料水準を引き上げるか検討するのと併せて、地域別診療報酬を検討する。

個別点数でなく「一律下げ」
　荒井正吾知事は３月28日の記者会見で、もしも医療費目標より上振れするような場合には「保険料を上げるのか、診療報酬を下げるのか。二者択一というか、折衷案かもしれない。気持ちとしては保険料を抑制する方向でやりたい」と発言した。具体的には、診療報酬単価（１点10円）を一律で引き下げることをイメージしている。
「個別の診療、例えば整形外科、糖尿（病関連点数）を下げるといった器用なことは県ではできない。やはり全体を一律で下げるのかなと思っている」（荒井知事）
　地元記者から「地域別診療報酬は最終手段か」と問われると、荒井知事は「そうかもしれない。発動の条件をもう少し詰めていきたい。発動ありきではない」と返答している。こうした県の方針表明を受けて、奈良県の医療関係者の間では、蜂の巣をつついたような騒ぎになっている。
　奈良県医師会は５月24日、臨時代議員会を開き、地域別診療報酬の導入に反対する決議を全会一致で採択した。懸念したのは「医療従事者の県外への流出」「医療機関の経営悪化による廃業」だ。結果として「県民が安心して良質な医療を受けられなくなる」と導く。
　冒頭の例でいけば、仮に奈良県が、地域別診療報酬の活用で「１点９円」に設定した場合、府県境にある高の原駅周辺では、京都府側の「１点10円」医療機関と、奈良県側の「１点９円」医療機関が近接することになる。同じ診療内容でも「奈良県側は10％オフ」という状況が生まれるわけだ。奈良県医師会の複数の関係者が語る。

「口コミで『奈良県で受診したほうが安い』と情報が広がり、県境で患者の大移動が起きかねない」
「短期的には患者が増えるかもしれないが、診療報酬は医療従事者の給料の原資。１点単価を下げれば処遇悪化を招き人材が流出する」
「経営努力で何とかやっていけている病院が、いよいよ潰れる」

　さらに診療報酬を「一律で下げる」という意味合いが、薬価を含むとなれば、影響はより広がる。こんな話をする関係者もいる。
「かかりつけの先生はそのままでも、大阪勤務の奈良在住者は、薬だけ奈良の自宅近くの薬局で受け取るようになるのではないか」
「調剤薬局に納入される価格が他府県と比べて１割引きで納入されないと、薬を出すほど赤字になり、薬局の経営は立ち行かなくなる」
　その逆にも思いをめぐらす。
「もし１割安く薬が納入されたら、全国チェーンの調剤薬局は奈良で大量に仕入れて、他府県で使えば薬価差で１割は余計に儲かる」
　さて、地域別診療報酬を採用する場合、どんな手続きを経ることになるのか。その言葉の響きから、都道府県知事は、その権限で自由に診療報酬点数を変えられそうだが、幾多のハードルが課されているため、実際に適用するのは難しい建付けとなっている。
　都道府県が、保険者・医療関係者が参画する保険者協議会での議論も踏まえて国に地域別診療報酬に関する意見を提出。その意見に基づき、中央社会保険医療協議会での諮問・答申を経て、厚労省が検討することになるのだ。厚労省は４月19日の社会保障審議会医療保険部会に提出した資料で、留意点を示し、これまでの議論で「慎重に検討すべき」との意見が出ていることや、過去に「制度の適用事例はない」ことを強調した。
　厚労省が慎重姿勢を見せるのは、次のような危機感があるからだ。
「こちらは１点10円でなく９円、あちらは８円と広がれば、全国一律で診療報酬を決めている意味が失われる」（保険局元幹部）
　一方で、財務省は硬直化した診療報酬体系で個別の点数をいじるよりも、都道府県ごとに１点10円を下げるほうが効果的とばかりに、攻勢をかける。４月11日の財政制度等審議会で、地域別診療報酬について「具体的に活用可能なメニューを示すべき」と、厚労省に求めた。「地域別診療報酬の活用を検討するなど医療費適正化に向けて積極的に取り組もうとする都道府県も現れている」とも指摘。奈良県の名前は出さずに、奈良県の取り組みを紹介している。
　厚労省に先んじて財務省がイメージする地域別診療報酬の活用例としては、１点10円という単価の調整以外に「病床過剰地域での入院基本料単価の引き下げ」「調剤業務に見合わない供給増（薬剤師や薬局数の増加）が生じた場合の調剤技術料引き下げ」を例示した。
　ある奈良県医師会元幹部は、「奈良で地域別診療報酬を走らせて、全国に横展開しようと、財務省が糸を引いている」と憤る。

社会保障に精通した“刺客”
　そうした見方の根拠になっているのが、財務省から出向し、副知事に就任している一松旬氏の存在だ。一松氏は95年に大蔵省（現財務省）に入省し、主計局で厚生労働担当の主査を務めるなど、国の社会保障予算全体に目を光らせる立場にいた。15年７月に奈良県地域振興部長となり、16年６月から総務部長、17年７月からは副知事を務めている。
　その一松氏は17年５月、社会保障審議会医療部会に荒井知事（全国知事会）の代理として出席し、こんな発言を残している。
「診療報酬の全国一律の体系やその水準につきまして、都道府県のめざす方向と齟齬が生じるといったことが、生じないと思っておりますが、万が一生じた場合には、何らかの対応を検討せざるを得なくなると思っております」
　見え方とすれば、地方に“刺客”を送り込んでレールを敷き、中央でそれに基づいた提言を行う手法を取っていることになる。
　財務省の思惑どおり、奈良が蟻の一穴となるのか。それとも、奈良県医師会などの抵抗で話自体が潰れるのか。何やら反対の声が強まれば強まるほど、耳目を集め、全国的に議論が喚起されているようにも映る。
どちらに転んでも、財務省が利するという寸法か。

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