Gemmed 2020.5.26.
　新型コロナウイルスの重症患者、中等症患者を受け入れる医療現場の実態に鑑みて、診療報酬算定の特例を次のように充実させる―。

▽【特定集中治療室管理料】等を算定する病棟に入院している重症の新型コロナウイルス感染症患者に対する治療への評価（診療報酬）を「3倍」（これまでは2倍）に引き上げる―

▽中等症以上の新型コロナウイルス感染症患者について、【救急医療管理加算】の「3倍」（これまでは2倍）相当の加算（2850点）算定などを可能とし、医学的に必要であれば15日以降の入院期間でも算定可能とする―

　5月25日に開催された中央社会保険医療協議会・総会（持ち回り開催）で、こうした点が了承されました。翌26日からの適用となります。

目次
　1 新型コロナ患者受け入れる医療機関の実態踏まえ、国費200億円を投じて経営支援
　2 重症・中等症の定義を拡大、ECMO離脱後も医学的に集中管理が必要であれば重症
　3 中等症患者、必要あれば救急医療管理加算の3倍点数を15日以降も算定可能
　4 陽性・陰性確定までの疑似症患者、診療報酬の特例を利用可能
　5 救命救急1では1日最大31万1690円を、ICU1では1日最大43万6330円を算定可

新型コロナ患者受け入れる医療機関の実態踏まえ、国費200億円を投じて経営支援
　中華人民共和国武漢市で発生したとみられる新型コロナウイルスが本邦でも猛威を振るっています。安倍晋三内閣総理大臣は5月14日に、▼北海道▼東京都▼神奈川県▼千葉県▼埼玉県▼大阪府▼京都府▼兵庫県―の8都道府県を除く39県において緊急事態宣言を解き、さらに25日には首都圏を含めて全面解除を行いました。ただし、第2波、第3波の到来も危惧されており、依然として感染防止対策の徹底と、医療提供体制の確保が重要となります。
　医療提供体制の確保に関しては、2月25日の「新型コロナウイルス感染症対策の基本方針」にある、▼患者数増等を見据え、医療機関における病床や人工呼吸器等の確保を進める▼患者数が大幅に増えた状況では、一般医療機関の外来で、診療時間や動線を区分するなどの感染対策を講じた上で、新型コロナウイルス感染疑い患者を受け入れる▼高齢者や基礎疾患を有する者では、重症化しやすいことを念頭におき、より早期・適切な受診につなげる▼風邪症状がない高齢者や基礎疾患を有する者等に対する継続的な医療・投薬等については、感染防止の観点から、「電話による診療等により処方箋を発行する」など、極力、医療機関を受診しなくてもよい体制を構築する―などの考え方を、順次具体化してきています。
　あわせて診療報酬上の柔軟措置・特例も行われてきており、例えば、新型コロナウイルス感染症患者等を受け入れた医療機関の負担を考慮し、これまでに次のような点数算定が可能となっています。

（1）外来、在宅医療で、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を診療した場合
→通常の点数（初診料や再診料、外来診療料）に加えて【院内トリアージ実施料】を算定可能（1回につき+300点）（関連記事はこちら）

（2）一般病棟等で、軽症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】（1日につき＋950点）・【二類感染症患者入院診療加算】（1日につき＋250点）を算定可能（都合＋1200点となる）（関連記事はこちら）

（3）一般病棟で、中等症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→入院基本料等に加えて【救急医療管理加算】×2（1日につき1900点）・【二類感染症患者入院診療加算】（1日につき＋250点）を算定可能（都合＋2150点となる）（関連記事はこちら）

（4）ICU等で、重症の新型コロナウイルス感染症患者（確定患者のみ）を入院させた場合
→ICU等の入院料×2＋【二類感染症患者入院診療加算】×4（または2）（例えば【特定集中治療室管理料1】のユニットでは、都合＋1万5211点となる）（関連記事はこちら）

（5）訪問看護において、新型コロナウイルス感染症患者および疑い患者を看護した場合
→通常の点数（訪問看護療養費）に加えて、訪問看護ステーションでは【【特別管理加算】（2500円）を、医療機関では【在宅移行管理加算】（250点）を算定可能（関連記事はこちら）

　もっとも厚労省が医療現場からヒアリング等を行ったところ、こうした特例は、新型コロナウイルス感染症の中重度患者を受け入れる医療現場の負担には必ずしも十分に応えきれていないことが判明しました。医療現場からは、▼ECMO（体外式膜型人工肺）の運用に当たり、通常の2倍以上の人員配置が必要である▼個人防護具（PPE）を装着すると業務効率が著しく落ちる▼職員のメンタルヘルス対策や、休暇の確保の観点から、待機要員を含め通常の2倍以上の人員を確保する必要がある―などの声が出ており、さらに新型コロナウイルス感染症の重症患者・中等症患者を受け入れている医療機関では「通常の3倍以上の人員を配置している」ことなども分かりました。

　新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる病院などでは、経営状態が極めて逼迫とのデータも示されており（関連記事はこちらとこちらとこちら）、こうした実態に鑑みて厚労省では、主に、上記（3）と（4）の取り組みを強化する考えを中医協総会に提案し、了承されました。同日の午前中に加藤勝信厚生労働大臣と麻生太郎財務大臣が「新型コロナウイルス感染症患者を受け入れる医療機関の経営を下支えするために、予備費200億円を充当する」旨で合意したことを受けた内容です。

　まず、（3）と（4）について、ICU等の入院料や救急医療管理加算の点数が、次のように、これまでの「2倍」から「3倍」に引き上げられます。ただし【二類感染症患者入院診療加算】について上記の考え方が維持されます。
　例えば【救命救急入院料1】のイ「3日以内の期間」であれば、通常1日につき1万223点（10万2230円）を算定するところ、新型コロナウイルス感染症の重症患者については、臨時特例的に1日につき3万669点（30万6690円）を算定することが可能となります。
　新型コロナウイルス感染症の重症患者・中等症患者を受け入れる病院の報酬を従前の「2倍」から、さらに「3倍」に引き上げる（中医協総会　200525）
　
重症・中等症の定義を拡大、ECMO離脱後も医学的に集中管理が必要であれば重症
　あわせて重症患者・中等症患者の定義についても見直し（拡大）が行われます。「人工呼吸器やECMOを装着しておらずとも集中治療が必要な患者がいる」、「宿泊療養・自宅療養の対象とすべきでない患者は、すなわち急変等のリスクがあり、医療機関で十分な医学管理や感染拡大防止措置をとらなければならない」などの医療現場の声を踏まえたものです。

●重症患者
【これまで】：▼人工呼吸器を必要とする状態▼急性血液浄化（腹膜透析を除く）を必要とする状態▼急性呼吸窮迫症候群または心筋炎・心筋症のいずれかに該当▼ECMOを必要とする状態―
↓
【追加】：▼医学的な見地からICU等における管理が必要な状態―

厚労省保険局医療課の担当者は、「例えば人工呼吸器やECMOから離脱できたものの、依然として集中治療が必要な状態であると医学的に判断される患者などが想定される」とコメントしています。

●中等症患者
【これまで】：▼酸素吸入が必要な状態
↓
【追加】：▼医学的な見地から急変に係るリスク管理が必要な患者―

具体的には、「免疫抑制状態にある患者の酸素療法が終了した後の状態など、急変等のリスクに鑑み、宿泊療養・自宅療養の対象とすべきでない患者」が想定されます。

　これらの定義変更は上述した「ICU等の点数の3倍算定」にも関連し、宿泊療養等の対象とならない基礎疾患のある患者や高齢患者が一般病棟に入院した場合、医学的に「急変リスクがあり、医学的な十分な管理が必要である」と判断されれば、中等症患者に相当し、1日につき【救急医療管理加算】の3倍の点数（2850点）と【二類感染症患者入院診療加算】（250点）が加算される（入院基本料に加算）ことになります。
　
中等症患者、必要あれば救急医療管理加算の3倍点数を15日以降も算定可能
　また、重症・中等症の新型コロナウイルス感染症患者については、比較的治療期間が長期にわたることが分かってきています。▼日本COVID－19ECMOnet▼日本集中治療医学会▼日本救急医学会▼日本呼吸療法医学会―が示したデータによれば、新型コロナウイルスに感染した重症患者の平均⼊院⽇数は29日（21日から38日）で、およそ1か月になることが分かりました（関連記事はこちら）。
　この点、（4）の特例では、【救命救急入院料】または【特定集中治療室管理料】の算定可能日数上限（通常は14日まで）について、臨時特例的に▼急性血液浄化（腹膜透析を除く）を必要とする状態、急性呼吸窮迫症候群または心筋炎・心筋症のいずれかに該当する患者：21日まで▼ECMO（体外式心肺補助）を必要とする状態の患者：35日まで―に延長されていますが、（3）の中等症を受け入れる一般病棟については「14日間まで」の縛りがありました（関連記事はこちら）。
　しかし、中等症患者について継続的な治療が必要なケースに対応できるよう、（3）の特例についても拡大を行い、次のような対応を行うこととなりました。

▽中等症患者のうち、継続的な診療が必要な場合には、【救急医療管理加算】の3倍相当の加算（1日につき2850点）について、「15日目以降も算定できる」こととする

▽治療の結果、新型コロナウイルス感染症から回復したものの、引き続き入院管理が必要な患者について、転院を受け入れた医療機関において、必要な感染予防策を講じた上で実施される入院診療を評価するために、【二類感染症入院診療加算】（1日につき250点）を算定できることとする

後者は「後方病床について経済的評価を行う」ことで一般病棟の回転を高め、より多くの中等症患者を受け入れることを目指すものと言えるでしょう。

陽性・陰性確定までの疑似症患者、診療報酬の特例を利用可能
　さらに、新型コロナウイルス感染症が疑われる疑似症患者については、PCR検査等の結果が出るまでの間、入院が必要な場合には、▼感染症患者と同等の感染防止対策の実施▼個室管理の実施―が必要となります。陰性の可能性もあるため新型コロナウイルス陽性患者と同室にすることはできず、逆に陽性の可能性もあるため新型コロナウイルス感染症以外の患者と同室にすることもできないためです。
　このように陽性が確定するまでの疑似症として入院措置がなされている期間については、相応の医療資源を投入する必要があることから、「今般の新型コロナウイルス感染症患者に対する特例的な取扱いの対象とする」ことが明確化されました。この期間の入院医療費についても、感染症法による公費負担医療の対象となります。
　例えば、医学的に中等症と判断されれば一般病棟への入院となり、これまで述べてきたように、【救急医療管理加算】の3倍の点数（1日つき2850点）と、必要な感染防止対策をとっていれば【二類感染症入院診療加算】（1日につき250点）が、通常の入院基本料に加算されます。
　また医学的に重症であると判断されれば、ICU等への入室となり、これまで述べてきたようにICU等の3倍の点数（【救命救急入院料1】算定ユニットであれば、1日につき3万669点）と、必要な感染防止対策とっていれば【二類感染症入院診療加算】の2－4倍の点数を算定することが可能となります。
　疑似症患者について、陽性が確定すればこれらの特例の点数算定は継続され、逆に陰性が確定すれば、確定診断以降は一般患者と同様の点数算定（特例は疑似症の間のみ）となります。
　救命救急1では1日最大31万1690円を、ICU1では1日最大43万6330円を算定可
これらを整理すると、重症・中等症の新型コロナウイルス感染症患者を受け入れるユニット・病棟では、例えば次のような報酬を1日につき算定できることになります。

▽救命救急入院料1（4対1看護）
【通常】
▼1万223点（3日以内）▼9250点（4－7日）▼7897点（8－14日）
↓
【新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れた場合】
（今回見直された上記（4）に沿って、入院料を3倍とし、二類感染症入院診療加算の2倍の点数（500点）を加算する）
▼3万1169点（3日以内）▼2万8250点（4－7日）▼2万4191点（8日以降）

▽救命救急入院料2（2対1看護）
【通常】
▼1万1802点（3日以内）▼1万686点（4－7日）▼9371点（8－14日）
↓
【新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れた場合】
（今回見直された上記（4）に沿って、入院料を3倍とし、二類感染症入院診療加算の4倍の点数（1000点）を加算する）
▼3万6406点（3日以内）▼3万3058点（4－7日）▼2万9113点（8日以降）

▽特定集中治療室管理料1（2対1看護）
【通常】
▼1万4211点（7日以内）▼1万2633点（8―14日）
↓
【新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れた場合】
（今回見直された上記（4）に沿って、入院料を3倍とし、二類感染症入院診療加算の4倍の点数（1000点）を加算する）
▼4万3633点（7日以内）▼3万8899点（8日以降）

▽特定集中治療室管理料3（2対1看護）
【通常】
▼9697点（7日以内）▼8118点（8―14日）
↓
【新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れた場合】
（今回見直された上記（4）に沿って、入院料を3倍とし、二類感染症入院診療加算の4倍の点数（1000点）を加算する）
▼3万91点（7日以内）▼2万5354点（8日以降）

▽ハイケアユニット入院医療管理料1（4対1看護）
【通常】
▼6855点
↓
【新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れた場合】
（今回見直された上記（4）に沿って、入院料を3倍とし、二類感染症入院診療加算の2倍の点数（500点）を加算する）
▼2万1065点

▽ハイケアユニット入院医療管理料2（5対1看護）
【通常】
▼4224点
↓
【新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れた場合】
（今回見直された上記（4）に沿って、入院料を3倍とし、二類感染症入院診療加算の2倍の点数（500点）を加算する）
▼1万3172点

▽急性期一般病棟入院料1（7対1看護配置、ここでは14日以内を考える）
【通常】
▼2100点（基本料1650点＋450点（14日以内の加算））
↓
【軽症の感染患者を受け入れる場合】
（上記（2）に沿って、救急医療管理加算（950点）、二類感染症患者入院診療加算を算定）
▼3300点（2100点＋950点（救急医療管理加算、4月8日の中医協決定を受けた措置）＋250点（二類感染症患者入院診療加算、4月8日の中医協決定を受けた措置））
↓
【中等症の感染患者を受け入れる場合】
（見直し後の状況（3）に沿って、救急医療管理加算の3倍の点数（2850点）、二類感染症患者入院診療加算を算定）
▼5200点（2100点＋2850点（救急医療管理加算×3、今回の5月25日中医協決定を受けた措置）＋250点（二類感染症患者入院診療加算、4月8日の中医協決定を受けた措置））

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