MedWAtch 2019年4月3日
　在宅医療・オンライン診療が進む中で、スマートフォンやタブレット端末の操作が不得手な患者を訪問看護師が補助することが期待される。そこでは、専門職である看護師の知識・技術を活かし、例えば薬物治療にとどまらない治療も可能となるなど、大きなメリットがある―。　3月29日に開催された「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」（以下、検討会）で、こういった議論が行われました（関連記事はこちらとこちら）。3月29日に開催された、「平成30年度 第3回 オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」　ここがポイント！　1 継続して訪問看護を行っている看護師が、医師と連携してオンライン診療を補助　2 遠隔地の専門医が、オンラインで確定診断などを補助することを推進　3 オンラインでのロボット支援手術、医療法・医師法には直ちに抵触しないことを確認へ
継続して訪問看護を行っている看護師が、医師と連携してオンライン診療を補助　スマートフォンなどの情報通信機器を活用したオンライン診療を、安全かつ有効に実施するための指針が昨年（2018年）3月末に取りまとめました。▼指針は、保険診療はもとより、自由診療分野でも遵守しなければならない▼診療の原則は「患者と医師が対面して行う」ものであり、原則としてオンライン診療を初診で行うことは認められない（緊急の場合等の例外あり）▼オンライン診療は対面診療と組み合わせ、計画的に実施されなければならない▼患者にオンライン診療の限界を十分に説明し、同意を得なければならない―ことなどが規定されています（関連記事はこちらとこちら）。　この指針については、医療・医学や情報通信技術の進歩等を踏まえて「少なくとも1年に1回以上更新する」こととなっています。2019年には、まず「現在生じている課題（医師でない者がオンライン診療を実施している）」などに対応するため、次の4項目の見直しを行うことになっています（2019年5月改訂予定）。　【2019年改訂での見直し項目】（1）指針の対象（オンライン受診勧奨・遠隔健康医療相談等の整理）（2）オンライン診療における診療行為（「対面診療との組み合わせ」「初診対面診療原則」の見直し、予測された症状への対応、「同一医師による診療原則」の見直し）（3）オンライン診療の提供体制（セキュリティの観点に基づく適切な通信環境の明確化、「D to P with N」（看護師による「医師が提供するオンライン診療」の補助）の明示）（4）その他（オンライン診療を提供する場合の「研修」必修化など）　　3月29日の検討会では、（2）の「初診対面診療」原則の見直し、（3）の「D to P with N」などについて議論を行いました。今回は後者「D to P with N」に焦点を合わせ、前者「初診対面診療」原則の見直しについては別稿でお伝えします。　まず「D to P with N」とは、スマートフォンやタブレット端末などの操作が不得手な高齢の在宅療養患者などに対し、オンライン診療の折に、看護師・保健師・助産師（以下、看護師等）が訪問し補助を行うものである。スマートフォンやタブレット端末などの操作を支援するにとどまらず、「患者の状態の正確な把握」（専門職である看護師が血圧測定をしたり、電子聴診器を活用して医師に心音を伝達するなど）、「薬物投与にとどまらない治療行為等の実施」（オンライン診療計画に基づき、予測された範囲内での点滴や注射などの診療の補助行為）なども可能になるというメリットがあります。　検討会では、この「D to P with N」を指針に明確に位置づけ、安全かつ有効に推進していくことを固めました。在宅医療・オンライン診療を進める中で、訪問看護師等の役割に期待が集まります。　「D to P with N」の実施に当たっては、▼医師と看護師等とで事前に連携を取り合う▼所属機関が異なる場合には、患者の同意の上で、医師が看護師等に「患者の病状等の情報」を事前に共有する▼医師が訪問看護を指示する―ことなどが求められます。検討会では、今村聡構成員（日本医師会副会長）から「従前より継続して訪問看護を提供している看護師がオンライン診療を補助することは極めて重要である。ただし、訪問看護に携わる看護師が限られている中で、オンライン診療のためだけに、新たに訪問看護を指示することは慎重に考えるべき」と指摘しています。　オンライン診療の実施にあたっては、在宅療養患者に継続して訪問診療を行い、信頼関係等が構築されていることが求められますが、訪問看護においても同様な信頼関係が構築されてから「オンライン診療を補助する」ことが期待されます。
遠隔地の専門医が、オンラインで確定診断などを補助することを推進　また3月29日の検討会では、「D to P with D」に関する議論も行われました。　「D to P with D」にはさまざまな形態があります。例えば、専門医による確定診断が求められる疾病（てんかんなど）について、主治医が患者と対面診療を行いながら、テレビ会議システムなどで専門医の判断を仰ぐケースなどが考えられます。すでに宮城県などで研究・臨床試験が進められています。　こうした形態のオンライン診療が認められれば、▼多くの患者が専門的な診断等を受けられる▼専門医の移動負担等が軽減する―など多くのメリットが生まれると期待されます。　検討会では、こうしたケースの「D to P with D」を指針の中に明確に位置付ける方向を確認しました。今後、▼希少性の高い疾患等、専門性の観点から近隣の医療機関では診断が困難な疾患である▼遠方からでは受診までに長期間を要する等、患者の早期診断のニーズを満たすことが難しい―ケースに限定し、▼患者は主治医等（患者の状態を十分に把握している医師）とともに、遠隔地にいる専門家の診療を受ける▼患者の側にいる主治医等と、遠隔で診療を行う医師は、事前に診療情報提供書等を通じて連携をとっている―などの体制を構築することを求めるなど詳細を厚労省で詰めていくことになります。
オンラインでのロボット支援手術、医療法・医師法には直ちに抵触しないことを確認へ　「D to P with D」の一形態として、遠隔地の専門医がロボット支援手術を行うというケースも考えられます。例えば、高度な技術が求められるロボット支援手術について、手術室にいる執刀医が難易度の低い部分を担当し、遠隔地にいる専門医が難易度の高い部分を担当する、というイメージですが、我が国ではまだ臨床試験としても実施されていないようです。　こうしたオンライン診療が正面から認められれば、やはり▼多くの患者が専門的な技術の恩恵を受けられる▼専門医の移動負担等が軽減する―などのメリットが生まれそうです。また手術室には執刀医がいるため、仮にトラブルが生じた場合でも、当該主治医が適切な対応を行うことが可能です。　袴田健一参考人（日本外科学会代議員、弘前大学大学院消化器外科学教授）は、ロボット支援手術は、もともと「遠隔地からの操作」などを想定していると説明します。ロボット支援手術を実施する場合、医師は患者から少し離れた位置に設置されたコンソールを操作しており、この距離が大きく延長されるに過ぎないとも思えます（袴田参考人曰く「日本全国が1つの手術室になる」）。　しかし検討会では、大きなメリットがある点を確認したものの、▼これまでのオンライン診療（対面で行われている一般的な診療をオンラインでも可能となる）と、オンラインでの手術（全く新たな医療技術を認める）とでは方向が異なる▼通信に関するトラブルは必ず生じる、そうした場合の対処法などを考える必要がある▼ミスが生じた場合の責任の所在（手術室にいる執刀しなのか、遠隔地の専門医なのか）を明確にしておく必要がある―などの意見も相次ぎ、「慎重に検討していくべき」との結論に至りました。　もっとも、こうしたオンラインによるロボット支援手術は「医療法や医師法に直ちに抵触するものではない」旨を指針の中で明確にし、臨床試験などを学会等で進められる環境が整備される見込みです。手術支援ロボットは我が国に300台以上導入され、術式の保険収載も進んでいます。オンラインによるロボット支援手術は、より多くの患者に、こうした新規技術開発の恩恵を与えるものと期待が集まります（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

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