MedWatch 2018年11月8日

　厚生労働省は11月7日に、2018年度介護報酬改定に関するQ＆AのVol.7（疑義解釈その7）を公表しました。
　今回は、「居宅介護支援」（ケアマネジメント）、中でも「生活援助中心型サービスが多数回となっているケアプラン」について、介護現場の疑問に答えています（関連記事はこちら（疑義解釈6）とこちら（疑義解釈5）とこちら（疑義解釈4の2）とこちら（疑義解釈4の1）とこちら（疑義解釈3）とこちら（疑義解釈2）とこちら（疑義解釈1））。

生活援助が多数回の場合、多職種でケアプランを検討し、より適切なサービスにつなげる
　介護保険制度においては、保険給付（介護サービス）を受けるに当たり、▼市町村から「要支援・要介護」と判定されなければならない（要支援・要介護認定）▼居宅においては、原則として「専門家（ケアマネ）による計画（ケアプラン）」に沿わなければならない―という特徴があります。医療においては、両者を「医師」が行っていますが、介護保険では、さまざまな主体が役割分担しているイメージです。
　ケアマネジャーは、利用者（要支援者・要介護者）等の意向を踏まえたうえで、その身心状況、家族環境、居住環境、傷病の状況などを総合的に検討し、「どういったサービスをどの程度の回数受けることが自立支援に最も資するか」を考えてケアプランを作成します。例えば、医療の必要性が高いが通院が困難な利用者では「訪問看護」を、身体の機能強化が必要な場合には「訪問や通所のリハビリテーション」を組み込むことを検討します。
　ところで2018年度の介護報酬改定を論議する中で、「要介護度が低い利用者の一部において、生活援助中心型サービスを月100回以上利用している」実態（以下、多数回利用）があることが分かり、「不適切な利用がなされているのではないか」と指摘されていました（財政制度等審議会・財政度分科会）。
　財政制度等審議会の分科会（10月25日開催）の資料を、参考資料として厚労省が示した　
　生活援助中心型サービスは、利用者に代わり、掃除や調理等を行うものですが、従前より「単なる家事代行となっていないか」との指摘もあります。介助が必要でない場合でも、こうしたサービスがあれば「便利である、助かる」と考えがち（モラルハザード）なためで、まさに上記のような多数回利用はモラルハザード事例なのではないか、と指摘されていたのです。
　この点、社会保障審議会・介護給付費分科会では、厚労省から「在宅の認知症高齢者などでは、服薬支援のために1日3回の訪問を行う必要があるケースもある」（1日3回×31日＝1か月当たり93回）ことが説明され、「回数のみで不適切な事例かどうかを判断することは危険」なことが分かりました。
　もっとも「生活援助中心型サービスが、真にそれほど頻回に必要なのか。他のサービスへの切り替えや併用のほうが自立支援等に資することはないか」を個別ケースごとに多職種で確認することが有用なため、この10月（2018年10月）から、1か月当たりの生活援助サービスの回数が▼要介護1：27回▼要介護2：34回▼要介護3：43回▼要介護4：38回▼要介護5：31回—以上の場合には、そのケアプランを市町村に届け出て、市町村の地域ケア会議で「必要があって頻回の利用となっているのか、あるいは不適切な部分があるのか」を検証する、ことになりました（関連記事はこちらとこちら）。
　この点について、今般の疑義解釈（7）では、まず届け出の対象となるかどうかは「ケアプランの作成・変更した日」を基準とすることが明確にされました。例えば、最初の届出期限となる今年（2018年）11月末までの届け出対象は、▼今年（2018年）10月中に作成・変更した「10月サービス分のケアプラン」▼今年（2018年）10月中に作成・変更した「11月サービス分のケアプラン」—となります。今年（2018年）９月中に作成・変更した「10月サービス分のケアプラン」は届け出る必要がありません。　　
　届け出に当たっては、「利用者・家族から同意を得たケアプラン（第１－第３表、第6表、第7表）のコピー」を提出することになります。

（居宅におけるケアプランの内容）
▼第1表：居宅サービス計画書（1）（患者の基本情報や、利用者・家族の意向、総合的な援助方針、生活援助中心型の算定理由などを記載）
▼第2表：居宅サービス計画書（2）（生活全般の課題、長期・短期目標、援助の内容や頻度などを記載）
▼第3表：週間サービス計画表（1週間のうち、何曜日の何時から何時までどのサービスが提供されるかのスケジュールなどを記載）
▼第4表：サービス担当者会議の要点（出席者、検討項目、検討内容、結論、残された課題を整理して記載）
▼第5表：居宅介護支援経過（いつ、どのようなサービスを提供したかの実績を詳細に記載）
▼第6表：サービス利用票（兼居宅サービス計画）（暦月のサービス提供予定と実績（実際のサービス提供内容）などを記載）
▼第7表：サービス利用票別表（提供されたサービスごとに、事業所名・単位数・保険給付・利用者負担などを記載）

　ところで、「月の途中」や「日数の少ない２月」から居宅サービス利用を始めるようなケアプランでは、「作成月には多数回利用とならないが、翌月から多数回利用となる」ようなケースが出てきます。例えば、「要介護5の利用者に毎日1回、生活援助中心サービスを実施する」必要がある、といったケースでは、2月のケアプランは「生活援助は28回で、多数回利用とはならない」が、3月のケアプランは「生活援助は31回となり、多数回利用に該当する」ことになります。
　この点について厚労省は、「厚労省告示の回数（1か月当たり▼要介護1：27回▼要介護2：34回▼要介護3：43回▼要介護4：38回▼要介護5：31回—）以上の生活援助中心型サービスを位置づけたケアプランを作成した段階で、届け出の対象となる」ことを明示しました。
　例えば、1月末に2月以降のケアプラン（第1－3表、第6・7表）を作成した際には、2月分のケアプラン（第6・7表）は告示回数を下回っていたが、2月末に作成した3月分のケアプラン（第6・7表）では告示回数以上の生活援助サービスが組み込まれている、といった場合には、▼2月末に作成した3月分のケアプラン（第6・7表）▼1月末に作成したケアプランの第1－3表―を、3月末までに市町村に届け出る必要があります。
　なお、あるケアマネ事業所が市町村をまたがってサービスを提供している場合、「ケアマネ事業所の所在する市町村」と「利用者の保険者（市町村）」が異なるケースが生じます。この場合、後者、つまり「利用者の保険者（市町村）」に生活援助サービスが多数回利用となったケアプランを提出することになります。

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